A
Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a operadora de
plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob
o fundamento de que o medicamento a ser utilizado está fora das indicações
descritas em bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa).
Ao
negar provimento a um recurso especial da Amil, o colegiado manteve a obrigação
de que a operadora forneça o medicamento Temodal, destinado a tratamento de
câncer. O uso de medicamentos para situações não previstas na bula é conhecido
como off
label.
Segundo
a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, a autoridade responsável por
decidir sobre a adequação entre a enfermidade do paciente e as indicações da
bula é o médico, e não a operadora do plano de saúde.
Prejuízo inaceitável
“Autorizar
que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a
doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável
ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente
enfermo”, disse a relatora.
Nancy
Andrighi afirmou que a conduta da operadora, supostamente justificada por
resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “chega ao
absurdo de envolver os limites de interpretação da bula diante de uma situação
concreta”. Segundo a ministra, a situação analisada ilustra perfeitamente os
riscos que a ingerência da operadora pode gerar para a vida e a saúde de
pacientes.
No
caso, a segurada ajuizou a ação depois que a operadora se negou a fornecer a
medicação Temodal, prescrita pelo médico oncologista para tratar neoplasia
maligna do encéfalo. Em primeira e segunda instância, a operadora foi condenada
a fornecer o medicamento e a pagar R$ 2.500 por danos morais.
Experimental
A
Amil alegou que o Temodal é um tratamento experimental, vedado pela Lei
dos Planos de Saúde e por resoluções da ANS.
Afirmou também que se trata de tratamento off label, isto é, o
fármaco não tem indicação para o caso para o qual o médico o
prescreve, assumindo o profissional o risco por eventuais danos causados
ao paciente.
O
caráter experimental previsto na Lei dos Planos de Saúde, segundo a ministra,
diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de
controle sanitário ou, ainda, àquele não reconhecido como eficaz pela
comunidade científica. De acordo com a relatora, esse não é o caso do Temodal,
que tem registro na Anvisa.
A
ministra destacou que, ao analisar a alegação, as instâncias ordinárias
concluíram não haver prova de que o tratamento seja experimental. Ela
acrescentou que a atitude da operadora, além de não ter fundamento na Lei
9.656/98, coloca o consumidor em desvantagem exagerada, situação prevista no artigo 51,
inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Nancy
Andrighi afirmou ainda que a delicada situação vivenciada pela paciente
evidenciou a condição de dor e abalo psicológico e gerou prejuízos à sua saúde
já combalida, configurando dano moral passível de compensação. O valor de R$
2.500 só não foi alterado porque não houve pedido nesse sentido.
Fonte: STJ